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SALUD. ¿Qué medicamentos para el azúcar en sangre funcionan mejor contra la diabetes tipo 2?

 


Tiene diabetes tipo 2 y ya está tomando un antiguo medicamento de reserva, metforminaPero aún necesita ayuda para controlar sus niveles de azúcar en sangre. ¿Qué medicamento sería el mejor?

Una nueva investigación enfrentó varios medicamentos para la diabetes entre sí y dio como resultado una respuesta: los medicamentos para la diabetes Lantus y Victoza fueron mejores para controlar el azúcar en la sangre con el tiempo que Amaryl o Januvia.

Sabemos que la diabetes tipo 2 es una enfermedad progresiva, y estos medicamentos, en general, no reducen ni eliminan la progresión, y que la capacidad de estos medicamentos para frenar el aumento de glucosa varía entre ellos. El objetivo era ver cuál de estos medicamentos mantenía los niveles promedio de azúcar en sangre en el rango objetivo recomendado, en un nivel de A1C de menos del 7%. Los análisis de sangre A1C son un medio estándar para medir el control del azúcar en sangre a largo plazo.

Cuando se observa un aumento de la A1C a lo largo del tiempo, está claro que hay efectos beneficiosos iniciales de un fármaco sobre el otro, pero tienden a fallar a un ritmo muy similar. Más allá del primer par de años, todas las fallas parecen estar ocurriendo al mismo ritmo, pero las fallas generales fueron menores con Lantus y Victoza.

Lantus (insulina glargina) y Victoza (liraglutida) son ambos medicamentos inyectables, mientras que Amaryl (glimepirida) y Januvia (sitagliptina) son píldoras.

El estudio, que fue financiado por los Institutos Nacionales de Salud de EE.UU., incluyó a más de 5.000 personas con diabetes tipo 2, con una edad promedio de 57 años. Los participantes, el 20% de los cuales eran negros y el 18% hispanos, fueron asignados al azar a una de los cuatro medicamentos junto con la metformina en el ensayo, que duró un promedio de cuatro años.

Los investigadores encontraron que Lantus y Victoza eran los más efectivos para mantener los niveles de A1C por debajo del 7%, mientras que Amaryl o Januvia tenían el efecto más bajo y las probabilidades más altas de permitir que los niveles de A1C subieran por encima del 7%. 

Los resultados fueron similares en todos los grupos de género, raza, etnia y edad.

Otros hallazgos incluyeron:

  • Los pacientes que recibieron Victoza y Januvia tuvieron más probabilidades de perder peso que los que tomaron Amaryl. Los que tomaron Lantus mantuvieron un peso estable.
  • Victoza causó más efectos secundarios gastrointestinales, como náuseas, dolor abdominal y diarrea, que los otros medicamentos. Amaryl se relacionó con un mayor riesgo de niveles bajos de azúcar en sangre que los otros medicamentos.
  • Victoza se relacionó con un menor riesgo de ataque cardíaco, accidente cerebrovascular y otras complicaciones cardíacas y vasculares que los otros medicamentos.

La Dra. Caroline Messer, endocrinóloga del Hospital Lenox Hill en la ciudad de Nueva York, dijo que el estudio confirma que estos medicamentos son apropiados y deben usarse como tratamiento de segunda línea después de la metformina, o como tratamiento de primera línea si el tratamiento con la metformina no es tolerado.

El único inconveniente del estudio es que la gente empiece a pensar que debería usar insulina [Lantus] como tratamiento de segunda línea. Sería hacerse un flaco favor.

Los hallazgos se presentaron el lunes en la reunión anual virtual de la Asociación Estadounidense de Diabetes. Los hallazgos presentados en reuniones médicas deben considerarse preliminares hasta que se publiquen en una revista revisada por pares.

El Dr. Joel Zonszein, profesor emérito de medicina de la Facultad de Medicina Albert Einstein de la ciudad de Nueva York, no se sorprendió por los hallazgos, pero cree que el ensayo está desactualizado.

"Ciertamente demuestra que Victoza y Lantus son mejores medicamentos para mejorar el control del azúcar en sangre cuando la metformina no es suficiente", dijo.

El problema con el estudio es que no incluyó otros medicamentos que fueron aprobados por la Administración de Drogas y Alimentos de EE.UU. cuando comenzó el estudio, por lo que puede haber combinaciones de medicamentos más efectivas que aún no se han probado, dijo Zonszein.

"Necesitamos saber cuál es la mejor combinación para el tratamiento de la diabetes en las primeras etapas de la enfermedad y no utilizar el anticuado enfoque progresivo: ¿qué hacer cuando falla el medicamento? Tenemos una excelente elección de medicamentos, y no hay ninguna razón que las personas con diabetes no estén bien tratadas ”, agregó.

Y cuando se maneja la diabetes, el tratamiento del azúcar en sangre no es la única consideración, anotó Zonszein.

"Tratamos a cada paciente e individualizamos los regímenes en consecuencia. El tratamiento incluye obesidad, colesterol alto e hipertensión, entre otros. Nuestro objetivo es mejorar y prolongar una buena calidad de vida", dijo. "Por ejemplo, la pérdida de peso encontrada con Victoza es importante para muchos, y no se encuentra con los otros agentes en el estudio. Los efectos secundarios gastrointestinales de Victoza también son bien conocidos, y estos disminuyen cuando se usan medicamentos más nuevos".

Aunque los niveles de azúcar en sangre son importantes, el tratamiento tiene como objetivo evitar o retrasar las complicaciones de la diabetes, dijo Zonszein.

Dado que el accidente cerebrovascular y el ataque cardíaco son las causas comunes de muerte entre los pacientes con diabetes, el tratamiento debe incluir medicamentos que prevengan el ataque cardíaco, el accidente cerebrovascular y otras complicaciones cardíacas y vasculares, así como la enfermedad renal.

"Por lo tanto, el ensayo está desactualizado y no ayuda a las personas ni a sus proveedores de atención médica a tomar decisiones en 2021: el tren ha abandonado la estación", dijo Zonszein.

"El tratamiento de la diabetes se ha orientado hacia una terapia individualizada, utilizando los medicamentos adecuados desde el principio. Ahora usamos medicamentos que no causan niveles bajos de azúcar en la sangre o que necesitan un control frecuente del azúcar en la sangre. Ciertamente, usamos medicamentos que pueden ayudar con la pérdida de peso y causar menos complicaciones cardiovasculares ", explicó.

Kahn dijo que está a favor del tratamiento individualizado para la diabetes tipo 2. También desea que las compañías farmacéuticas realicen pruebas comparativas de los medicamentos más nuevos para determinar el mejor tratamiento combinado.

El informe de consenso de la Asociación Estadounidense de Diabetes / Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes "Manejo de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2, 2018" y la actualización de 2019, recomiendan un enfoque centrado en el paciente para elegir el tratamiento farmacológico apropiado de la glucosa en sangre.


Terapia de combinación

Debido a que la diabetes tipo 2 es una enfermedad progresiva en muchos pacientes, el mantenimiento de los objetivos glucémicos con monoterapia a menudo es posible solo durante unos pocos años, después de lo cual es necesaria la terapia combinada. Las recomendaciones actuales han sido utilizar la adición gradual de medicamentos a la metformina para mantener la A1C en el objetivo. 

Esto permite una evaluación más clara de los efectos positivos y negativos de los nuevos fármacos y reduce el riesgo y el gasto del paciente ; en base a estos factores, la adición secuencial de agentes orales a la metformina ha sido el estándar de atención. 

Sin embargo, hay datos que respaldan la terapia de combinación inicial para lograr más rápidamente los objetivos glucémicos, y un ensayo clínico reciente ha demostrado que este enfoque es superior a la adición secuencial de medicamentos para prolongar el fracaso primario y secundario. 

En el ensayo VERIFY, los participantes que recibieron la combinación inicial de metformina y el inhibidor de la dipeptidil peptidasa 4 (DPP-4) vildagliptina tuvieron una disminución más lenta del control glucémico en comparación con la metformina sola y la vildagliptina agregada secuencialmente a la metformina. Estos resultados no se han generalizado a otros agentes orales distintos de la vildagliptina, pero sugieren que un tratamiento temprano más intensivo tiene algunos beneficios y debe considerarse a través de un proceso de toma de decisiones compartido con los pacientes, según corresponda. Además, dado que la efectividad absoluta de la mayoría de los medicamentos orales rara vez excede el 1%, se debe considerar la terapia de combinación inicial en pacientes que presentan niveles de A1C 1.5-2.0% por encima del objetivo.


Más información: 

Steven Kahn, MD, professor, medicine, metabolism, endocrinology and nutrition, University of Washington, Seattle; Caroline Messer, MD, endocrinologist, Lenox Hill Hospital, New York City; Joel Zonszein, MD, emeritus professor, medicine, Albert Einstein College of Medicine, New York City; June 28, 2021, presentation virtual annual meeting, American Diabetes Association meeting

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 Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Medical Care in Diabetes—2020.June 5, 2020: Section 9, Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment, has been updated. Details below. See also: Addenda DOI: 10.2337/dc20-ad08a

Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Medical Care in Diabetes—2020. American Diabetes Association. Diabetes Care 2020 Jan; 43(Supplement 1): S98-S110. https://doi.org/10.2337/dc20-S009

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