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COVID-19. Teorías sobre los coágulos de sangre vinculados a vacunas contra el coronavirus

 

DeAgostini / Getty / Katie Martin / The Atlantic

Durante semanas, los estadounidenses vieron cómo otros países luchaban con informes de casos de anomalías sanguíneas raras, a veces fatales, entre quienes habían recibido la vacuna AstraZeneca contra COVID-19. Esa vacuna aún no ha sido autorizada por la FDA, por lo que las restricciones sobre su uso en Europa no recibieron tanta atención en los Estados Unidos. Pero los estadounidenses experimentaron un rudo despertar esta semana cuando los funcionarios de salud pública pidieron una pausa en el uso de la vacuna Johnson & Johnson, luego de que aparecieran algunos casos del mismo síndrome de coagulación sanguínea inusual entre los millones de personas en el país que la han recibido.

El mundo ahora está involucrado en un programa de vacunación diferente a todo lo que hemos visto en nuestras vidas y, con él, un escrutinio sin precedentes de los efectos secundarios ultrararos pero peligrosos. Se estima que se han administrado 852 millones de dosis de vacuna COVID-19 en 154 países, según datos recopilados por Bloomberg. 

La semana pasada, la Agencia Europea de Medicamentos, que regula los medicamentos en la Unión Europea, concluyó que los eventos de coagulación inusuales fueron de hecho un efecto secundario de la vacuna AstraZeneca; en ese momento, se habían identificado más de 220 casos de anomalías sanguíneas peligrosas. 

Hasta ahora, solo se han documentado media docena de casos entre los estadounidenses vacunados con la vacuna Johnson & Johnson, y aún no se ha establecido un vínculo causal. Pero las últimas noticias sugieren que el alcance de este problema podría estar cambiando.

Ya sea que los problemas de sangre estén relacionados en última instancia con una sola vacuna, dos vacunas o más, es absolutamente crucial recordar la cantidad incesante de muertes por el coronavirus en sí, y el hecho de que COVID-19 puede desencadenar su propio caos en el sistema circulatorio, con coágulos de sangre que aparecen en " casi todos los órganos ". 

Ese efecto de la enfermedad es solo una de las muchas razones por las que la Agencia Europea de Medicamentos ha enfatizado que los “beneficios generales de la vacuna [AstraZeneca] en la prevención de COVID-19 superan los riesgos de efectos secundarios”. Lo mismo ocurre con la de Johnson & Johnson. Estas vacunas están salvando innumerables vidas en varios continentes.

Pero también es crucial determinar la causa biológica de cualquier condición sanguínea relacionada con la vacuna. Este proyecto de inmunización global presenta muchas novedades: el primer uso autorizado de vacunas de ARNm como las de Pfizer y Moderna; el primer uso mundial de vectores de adenovirus para vacunas como AstraZeneca's, Johnson & Johnson's y Sputnik V; y el primer intento de inmunizar contra un coronavirus. 

¿Cuál de estas nuevas fronteras, si es que hay alguna, podría estar relacionada con efectos secundarios graves? ¿Cuál de las otras vacunas, si es que hay alguna, podría incluirse también en esta historia? ¿Cómo se puede mitigar un riesgo pequeño pero perturbador mientras luchamos para salir de esta pandemia? ¿Y cuáles podrían ser las implicaciones para el diseño de vacunas en los próximos años?

Para responder a estas preguntas, los científicos tendrán que descubrir la biología detrás de esta rara condición sanguínea: qué la causa exactamente; cuándo y por qué sucede. Esta no es una tarea fácil. Si bien la evidencia disponible hasta ahora es bastante limitada, han surgido algunas teorías útiles. Las nociones que se enumeran a continuación no compiten entre sí: algunas se superponen, o incluso se refuerzan mutuamente, de maneras importantes. Y sus detalles importan bastante. Una mejor comprensión de la causa de esta afección puede permitirnos predecir su alcance.

Teoría 1: Problema de plaquetas

La teoría principal detrás de las anomalías sanguíneas asociadas con la vacuna AstraZeneca se remonta a un caso de finales de febrero. Una enfermera de 49 años en Austria que había recibido la vacuna desarrolló coagulación en sus venas y arterias, junto con un recuento bajo de plaquetas. Esa es una combinación extraña: las plaquetas son como los ladrillos del sistema de coagulación, unidos por un mortero de moléculas llamadas factores de coagulación; cuando su cuerpo tiene escasez de estos ladrillos, por lo general tiene dificultades para formar coágulos.

Sin embargo, hay un par de excepciones, como explicaron en marzo los periodistas científicos Kai Kupferschmidt y Gretchen VogelEn una afección llamada coagulación intravascular diseminada, se produce tanta coagulación que las plaquetas circulantes se agotan. Una reacción poco común a un medicamento anticoagulante llamado heparina, que se prescribe de manera segura a millones de personas en los EE.UU. cada año, también puede producir la misma señal. Cuando eso ocurre, la heparina se adhiere a una molécula llamada factor plaquetario 4, que es liberada por las plaquetas dañadas. El cuerpo trata erróneamente este complejo como un patógeno antes de atacar directamente las células plaquetarias, lo que a veces conduce a la formación de coágulos.


Se ha dado a la enfermedad sanguínea el apodo de “trombocitopenia trombótica inmunitaria inducida por vacunas” o VITT. Queda mucho por confirmar, pero si esta teoría se confirma, los científicos tendrán que determinar si la vacuna AstraZeneca es la única, o si las vacunas AstraZeneca y Johnson & Johnson son las únicas dos, que puede generar esta respuesta autoinmune descontrolada.  Esta teoría también tiene una implicación vital a corto plazo: los pacientes que presentan coágulos de sangre a menudo reciben heparina como tratamiento; si lo que tienen es realmente VITT, entonces este tratamiento estándar solo puede empeorar las cosas.


Teoría 2: El pico es el problema

Si la teoría anterior es correcta, entonces algún componente desconocido de una vacuna COVID-19 puede, en situaciones muy raras, estimular una reacción autoinmune contra el factor plaquetario. Un culpable potencial es la importante proteína de pico, la que usan los coronavirus para infectan las células y participan en todas las vacunas COVID-19 disponibles como un objetivo de entrenamiento para el sistema inmunológico. 


Da la casualidad de que la estructura de la molécula del factor plaquetario tiene algunas similitudes, en sus curvas y hendiduras, con la de la proteína pico. En otras palabras, entrenar al cuerpo para perseguir la proteína de pico podría producir anticuerpos que también se adhieran a las proteínas relacionadas con la coagulación.


En un artículo publicado online, que aún no se ha publicado en una revista científica, los autores no encontraron evidencia de que los anticuerpos preocupantes encontrados en personas con VITT también se unieran a la proteína de pico. Esas son "noticias fantásticas", porque "de lo contrario, habría existido el riesgo de que muchas otras vacunas hubieran causado el mismo problema".


Pero otros piensan que el papel de la proteína de pico merece un examen más detenido. Michel Goldman, inmunólogo de la Universidad Libre de Bruselas y ex director de la Iniciativa de Medicamentos Innovadores de Europa, opina que las personas no vacunadas con COVID-19 grave también han experimentado eventos de coagulación extraños que imitan lo que sucede en el trastorno autoinmune relacionado con la heparina. Se especula que la espiga de proteínas podría ser el origen de este problema, pero no porque se ve un poco como el factor plaquetario.

Es posible, dice, que la proteína de pico interactúe con las plaquetas directamente y haga que secreten factor plaquetario. Un estudio en ratones publicado el año pasado por científicos en China encontró que la proteína de pico podría activar plaquetas que habían sido diseñadas para transportar una célula. receptor del coronavirus. Mientras tanto, otro estudio de diciembre, aún no publicado en una revista, sugiere que la proteína de pico puede dañar las células que recubren nuestros vasos sanguíneos. Goldman señaló que se sabe que estas células, cuando se perturban, liberan moléculas que se unen al factor plaquetario, que a su vez podría convertirse en un objetivo para los anticuerpos rebeldes. Todo esto podría contribuir potencialmente a los síntomas observados en VITT.

Si la proteína de pico está involucrada en los trastornos sanguíneos que ahora están bajo investigación, y ese es un gigantesco "si", eso no es necesariamente una mala noticia para todas las vacunas COVID-19. Si bien es cierto que todos despliegan la proteína de pico de coronavirus, no todos usan la misma versión. Las vacunas Pfizer, Moderna y Johnson & Johnson, por ejemplo, tienen una modificación en la proteína de pico que la mantiene estabilizada y alargada. La única vacuna aprobada por la EMA que incluye una forma no estabilizada del pico es la vacuna AstraZeneca”, dijo Goldman.

Teoría 3: una secuencia sospechosa

La vacuna AstraZeneca se construye a partir de una versión no replicable de un virus que se cree que es inofensivo para las personas y se ha diseñado para producir la proteína de pico de coronavirus. Ese es el enfoque del "vector de adenovirus", también utilizado en la vacuna Johnson & Johnson, y en el Sputnik V de Rusia. 


Pero el de AstraZeneca se diferencia de los demás en que su virus modificado también ha sido equipado con una pequeña porción de la secuencia genética de una molécula. llamado activador del plasminógeno tisular o tPA. 


Cuando se produce de forma natural en el cuerpo, se cree que el tPA tiene un papel en la regulación de los procesos normales de coagulación de la sangre. A menudo se administra una forma fabricada de la misma molécula como fármaco anticoagulante a personas que han sufrido accidentes cerebrovasculares. La vacuna AstraZeneca utiliza un fragmento no codificante del gen del tPA que aumenta la producción de la proteína de pico.


Algunos científicos en Europa se han preguntado si la inclusión en la vacuna de AstraZeneca de una secuencia parcial de tPA podría alterar la coagulación normal. La Agencia Europea de Medicamentos dijo en marzo que no hay evidencia suficiente para apoyar esta teoría. Y si el tPA estuviera involucrado de alguna manera en el extraño trastorno sanguíneo, no hay razón para esperar que se presente el mismo problema entre las personas que recibieron vacunas que no incluyen la secuencia, como Johnson & Johnson.

Es posible que algún otro aspecto de la tecnología de adenovirus esté en juego, lo que explicaría por qué las únicas dos vacunas que han generado señales de alerta importantes hasta ahora utilizan ese sistema de administración. Un par de estudios de laboratorio anteriores de células sanguíneas han encontrado evidencia de que los adenovirus pueden hacer que las plaquetas secreten moléculas relacionadas con la coagulación. Aún así, es importante recordar que los reguladores aún no han confirmado un vínculo causal entre el trastorno sanguíneo inusual y la vacuna Johnson & Johnson.

Teoría 4: La bolsa mixta

Podría ser que estén sucediendo muchas cosas a la vez. No debemos asumir que está sucediendo lo mismo en todos los pacientes afectados, dice David Lee, médico de medicina de emergencia en NYU Langone Health. “Cuando simplemente dices: 'Oigan, todos los que tuvieron un problema de coagulación, sí, apilemos todos esos casos', estás mezclando una bolsa”, me dijo. Lee y otros han demostrado que los pacientes con COVID-19 producen muchos anticuerpos diferentes que van tras las propias proteínas del cuerpo, incluida una que se adhiere a una molécula de coagulación llamada anexina A2. 

Si el factor plaquetario está involucrado en algunos casos de coagulación anormal después de la vacunación, dijo Lee, entonces la anexina A2 u otros factores podrían jugar un papel importante en otros. Señaló, por ejemplo, otra molécula involucrada en la coagulación, llamada fibrinógenoLa molécula aparece en niveles anormales tanto en personas con COVID-19 grave como en algunas de las que han sufrido trastornos sanguíneos poco comunes después de la vacuna AstraZeneca.

No es el único que piensa que esta historia podría tener muchas tramas diferentes. Saskia Middeldorp, internista vascular en el Centro Médico de la Universidad de Radboud en los Países Bajos, dice que inicialmente estaba convencida de la teoría VITT. “Estaba muy, muy emocionado porque pensé, 'Vaya, ahora tenemos una definición de caso. No es genial, por supuesto, que esto esté ocurriendo, pero sabemos mejor qué hacer '”. 

Pero cuando ella y sus colegas analizaron muestras de sangre de un paciente holandés que desarrolló extraños problemas sanguíneos después de recibir la vacuna AstraZeneca, no encontraron anticuerpos contra el factor plaquetario. (Otros expertos opinan que podría haber diferencias en los ensayos de laboratorio utilizados para detectar los anticuerpos, lo que podría explicar los diferentes resultados).

En cualquier caso, está claro que múltiples mecanismos podrían conducir a la formación de coágulos cuando las personas se enferman con COVID-19. Esa es una de las razones por las que es mucho más seguro desarrollar inmunidad por la vacunación que por una infección natural, según David Kaslow, vicepresidente de medicamentos esenciales de PATH, una organización sin fines de lucro de Seattle. 


Cuando a su cuerpo se le presenta una porción específica de un virus, la proteína de pico, por ejemplo, puede haber un pequeño riesgo de disfunción inmunológica. Pero esto es mucho, mucho mejor que la alternativa, donde el cuerpo está expuesto a un patógeno completo. Las infecciones naturales pueden provocar todo tipo de efectos inesperados, incluido el daño plaquetario y la formación de coágulos sanguíneos anormalesUna vacuna que reduce el virus a un solo subcomponente es un gran beneficio, dice Kaslow, porque brinda menos oportunidades de que algo salga mal.


Dejando de lado la cuestión de si fue una buena política detener el uso de la vacuna Johnson & Johnson o limitar el uso de AstraZeneca, es probable que surja más información en las próximas semanas.

El Vaccine Safety Datalink , una colaboración entre el CDC y nueve grandes organizaciones de atención de la salud de rastreo de datos de registros médicos anónimos de millones de pacientes, ya estaba viendo para algunos eventos de coagulación, según Ed Belongia, un investigador con el programa y el director de el Centro de Epidemiología Clínica y Salud de la Población del Instituto de Investigación Clínica Marshfield, en Wisconsin. 

Vaccine Safety Datalink no ha identificado un riesgo de ninguna de las vacunas ahora autorizadas para uso de emergencia en los EE.UU. El programa está en proceso de agregar una alerta por trombosis del seno venoso cerebral, la forma de coagulación que apareció en los seis estadounidenses que recibieron la vacuna Johnson & Johnson.

La pandemia todavía está causando estragos en todo el mundo, y existe una urgencia real por resolver el enigma de las anomalías sanguíneas raras relacionadas con la inyección de AstraZeneca y averiguar si otras vacunas conllevan el mismo riesgoPero la historia reciente sugiere que los funcionarios de salud podrían tener que decidir si restringir o reanudar las vacunas antes de que los científicos lleguen a un acuerdo. 

Durante la pandemia de gripe porcina de 2009, por ejemplo, se administró una vacuna conocida como Pandemrix en Europa, y luego surgieron algunas pruebas en Finlandia de que podría estar relacionada con la narcolepsia. (La vacuna nunca estuvo disponible en los EE.UU. y ya no se fabrica). Aunque muchos científicos consideran que el riesgo de narcolepsia está bien establecido, todavía no hay consenso sobre este punto.

La ira del COVID-19 probablemente se extenderá en los próximos años, y es plausible que el debate sobre los riesgos relacionados con las vacunas COVID-19 haga lo mismo. La cepa de la gripe porcina de 2009 realmente nunca desapareció, y muchos científicos ahora creen que este coronavirus también llegó para quedarse. Pero la pandemia actual es diferente a cualquier crisis de salud pública en nuestras vidas y ha llevado a un ritmo de progreso científico sin precedentes


Esto podría llevarnos a una resolución más rápida y definitiva del problema de coagulación relacionado con la vacuna. Si eso sucede, lo que se haya aprendido nos ayudará a seguir navegando por las promesas y los escollos de las nuevas tecnologías de vacunas, e incluso podría arrojar luz sobre cómo la coagulación sale mal debido al COVID-19 en sí.


Fuente: The Atlantic

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