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SALUD. Infecciones no bacterianas de las vías respiratorias: Neumonías Víricas



Aunque las bacterias son los principales patógenos involucrados en la neumonía adquirida en la comunidad, algunos virus son responsables directos o en coinfección de un importante número de neumonías. La clínica de estas neumonías puede ser muy similar, en el caso de los virus afectan más frecuentemente a la población infantil y geriátrica, con frecuencia no elevan la cifra de leucocitos, la fiebre es inconstante y frecuentemente se acompañan de síntomas de vías respiratorias altas. Característicamente no elevan la procalcitonina. Durante años el diagnóstico ha recaído en cultivos celulares y en detección de antígenos; desde la incorporación en la clínica de la PCR, la identificación de estos patógenos ha aumentado, descubriéndose nuevos microorganismos como el bocavirus

En general, el virus influenza A y el virus respiratorio sincitial (VRS) siguen siendo los principales virus implicados. Sin embargo, la irrupción en los últimos años de epidemias con alta letalidad de coronavirus y de zoonosis de virus influenza hace que sea necesario mostrarse alerta ante estos nuevos patógenos emergentes. Los inhibidores de la neuraminidasa para neumonías víricas han demostrado disminuir la transmisión en casos expuestos y mejorar la evolución clínica en pacientes en Cuidados Intensivos; su uso en infecciones banales no está recomendado. La ribavirina ha sido utilizada en niños con infecciones por virus respiratorio sincitial, así como en inmunodeprimidos. Fuera de estos fármacos, ningún otro antiviral ha probado su eficacia. Las medidas de prevención con vacunación para virus influenza y con anticuerpos monoclonales para virus respiratorio sincitial podrían disminuir la incidencia de neumonía.



Diferencias entre neumonía bacteriana y vírica
Las infecciones virales generalmente no afectan la cantidad de leucocitos, por lo que el uso de reactivos de fase aguda, como la procalcitonina, como biomarcadores puede ser de gran ayuda para llegar a un diagnóstico. La producción de procalcitonina depende de la presencia del factor de necrosis tumoral circulante (TNF- α). En las infecciones virales, los macrófagos producen interferón-α que puede inhibir el TNF-α, suprimiendo la elevación de la procalcitonina, lo que sugiere un origen viral.

Con respecto a los cambios radiológicos, los infiltrados alveolares focales se han asociado tradicionalmente con la entidad bacteriana y los infiltrados intersticiales bilaterales con la forma viral. Sin embargo, estudios recientes que utilizan tomografía computarizada (TC) de tórax han demostrado que no se puede descartar una etiología viral. por la aparición de infiltrados alveolares localizados, y estos incluso pueden indicar la aparición de muchas neumonías virales.



La neumonía causada por agentes patógenos intracelulares afecta principalmente a pacientes mayores de edad con un curso de enfermedad más insidioso y, a menudo, no produce leucocitosis. Los pacientes con neumonía viral tienen más complicaciones cardíacas y eran mayores de edad. La neumonía viral causa más tos y menos dolor pleurítico, mientras que la mialgia es el síntoma más comúnmente asociado con la enfermedad viral.

A pesar de estas afirmaciones, no existe una regla de oro para diferenciar la etiología (origen) de la neumonía. Además, no debemos olvidar que la neumonía, ya sea viral o bacteriana, es una entidad dinámica: las diferencias en los valores de biomarcadores o la aparición de infiltrados en radiología son solo instantáneas de un proceso activo que puede variar ampliamente de un día a otro.

TIPOS DE VIRUS
Los más comunes y conocidos se muestran en la tabla adjunta. Otros virus de reciente atención son el virus de la influenza H5N1 o los coronavirus (responsables del síndrome respiratorio agudo severo SARS o el síndrome respiratorio del Medio Oriente, MERS-CoV).

En general, el virus respiratorio sincitial (VRS) sigue siendo el principal agente causante de la neumonía en los niños, y la principal causa de neumonía grave en este grupo de población. Desde la introducción generalizada de las técnicas PCR, los rinovirus se detectan con mayor frecuencia como el agente causante de neumonía viral en niños. Sin embargo, debido a que se detecta con tanta frecuencia en individuos asintomáticos (15%), el papel etiológico del rinovirus continúa siendo cuestionado, aunque podría ser una indicación de infecciones subclínicas reales. Los patógenos recientemente identificados, como el metaneumovirus y el bocavirus humano, son menos comunes. Aunque la prevalencia de neumonía viral causada por adenovirus es baja (2% –12%), debe identificarse, ya que puede conducir a neumonía necrotizante. En este caso, las técnicas PCR son mucho más sensibles que las técnicas de detección de antígeno.



En el caso de los adultos, los virus más comúnmente detectados son el virus de la influenza (IV), SRV y parainfluenza, aunque la incidencia varía según las técnicas de diagnóstico utilizadas. Estos virus también son los más importantes en España. Las neumonías causadas por otros virus se informan con menos frecuencia e incluyen brotes de rinovirus, adenovirus (particularmente el serotipo 14 en instituciones militares), coronavirus, metapneumovirus  e incluso bocavirus (en pacientes inmunocomprometidos).

CO-INFECCIONES
Las infecciones que involucran bacterias y virus respiratorios o 2 virus diferentes son comunes. La hipótesis más ampliamente aceptada es que la infección viral ocurre primero, seguida de la forma bacteriana. Se cree que la activación mediada por virus de moléculas proinflamatorias, como la interleucina-10, atrae grandes cantidades de neutrófilos y macrófagos al pulmón. La llegada de estas citocinas amplifica la respuesta inmune, causando daño inflamatorio y evitando la eliminación adecuada de bacterias. La superinfección bacteriana empeora el pronóstico de la infección viral original. 


La investigación sobre las pandemias de gripe de 1918, 1957 y 1968 muestra que la mayoría de las muertes fueron causadas por una infección bacteriana secundaria.
En la práctica clínica, este tipo de coinfección es particularmente común en niños (hasta el 45% de los casos con neumonía), y principalmente implica neumococo, lo que aumenta la gravedad clínica. La neumonía de etiología mixta se ha caracterizado menos en adultos que en niños, y la prevalencia se estima en menos del 5% . Las combinaciones más comunes reportadas son rinovirus + neumococo y virus de la gripe A + neumococo. Se han identificado infecciones más graves con la combinación de virus con Legionella pneumophila.

DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO
La detección de antígenos virales o virales en muestras de las vías respiratorias superiores (aspirados nasofaríngeos) e inferiores (lavado broncoalveolar y esputo inducido) generalmente se basa en cultivo y microscopía de inmunofluorescencia. La detección de anticuerpos generados durante el proceso de infección viral también se ha utilizado durante años.

La toma preferida para muestras de las vías respiratorias superiores, particularmente en niños, es el aspirado nasofaríngeo, que combina una mezcla de secreciones nasales y retrofaríngeas. Las muestras del tracto respiratorio inferior, que se obtienen en el sitio de la infección, tienen ventajas obvias al determinar la causa de la neumonía. Sin embargo, puede producirse contaminación durante el muestreo, ya que la muestra pasa a través de las vías respiratorias superiores. El esputo inducido a menudo se obtiene de niños, pero se prefiere el lavado broncoalveolar en adultos.

En el procesamiento de muestras, los sistemas basados ​​en PCR son 2-5 veces más sensibles que los métodos convencionales para la detección de virus respiratorios. Esta técnica es particularmente útil en los ancianos, que a menudo tienen una carga viral nasofaríngea más baja que los niños. Además, algunos virus (como el bocavirus) son difíciles de cultivar, y las pruebas de antígeno pueden ser equívocas (por ejemplo, parainfluenza o adenovirus), por lo que solo pueden identificarse satisfactoriamente mediante PCR.



TRATAMIENTO ETIOLÓGICO
La experiencia en el uso de medicamentos antivirales en virus respiratorios se puede dividir en 3 áreas: (a) tratamiento para el virus de la influenza, que es relativamente efectivo y bien documentado, gracias principalmente a los estudios realizados durante la pandemia de 2009 (H1N1); (b) tratamiento para SRV (sincitial), que se ha explorado principalmente en niños y poblaciones inmunodeprimidas, aunque los resultados siguen sin estar claros; y (c) el tratamiento de otros virus respiratorios (como coronavirus, varicela, enterovirus, adenovirus, rinovirus), que no se ha estudiado en profundidad y sigue sin evaluarse en gran medida.

MEDIDAS DE PREVENCIÓN
Se ha demostrado que el uso de máscaras y guantes, y el lavado de manos son efectivos para reducir las tasas de transmisión en el entorno sanitario. El aislamiento social de los pacientes durante la fase clínica de la enfermedad también es muy recomendable y reduce la incidencia general. 

La inmunización juega un papel muy importante en la prevención, pero solo está disponible para algunos virus. Se ha demostrado que las vacunas contra la influenza A y B reducen la transmisión durante las epidemias de influenza estacional en la población general, pero su efecto sobre el curso de la neumonía o la mortalidad no es tan claro; tampoco es su eficiencia en niños menores de 2 años, aunque continúan siendo administrados en muchos países. En contraste, parecen ser muy efectivos en sujetos institucionalizados de edad avanzada.

Además de las vacunas, se ha probado con éxito la quimioprofilaxis con inhibidores de la neuroaminidasa durante las epidemias de influenza estacional. Hasta el momento, no hay una vacuna efectiva disponible para el SRV, pero se ha utilizado palivizumab como quimioprofilaxis. Este es un anticuerpo monoclonal humanizado que ha demostrado una reducción de hasta un 50% en la incidencia de neumonía y los ingresos hospitalarios asociados en neonatos con alto riesgo de infección.

QUÉ ES LA PCR
La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) es una técnica de laboratorio común utilizada para hacer muchas copias (¡millones o miles de millones!) de una región particular de ADN. Esta región de ADN puede ser cualquier cosa que le interese al experimentador. Por ejemplo, podría ser un gen cuya función quiere entender un investigador o un marcador genético usado por científicos forenses para relacionar el ADN de la escena del crimen con los sospechosos.

Por lo general, el objetivo de la PCR es producir suficiente ADN de la región blanco para que pueda analizarse o usarse de alguna otra manera. Por ejemplo, el ADN amplificado por PCR se puede secuenciar, visualizar por electroforesis en gel o clonar en un plásmido para otros experimentos. La PCR se utiliza en muchas áreas de la biología y la medicina, como la investigación en biología molecular, el diagnóstico médico e incluso algunas ramas de la ecología.

Fuentes:
- Review of Non-bacterial Infections in Respiratory Medicine: Viral Pneumonia. José MaríaGalvána et al.
https://doi.org/10.1016/j.arbr.2015.09.015
- OMS. https://www.who.int/topics/pneumococcal_infections/es/

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