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SALUD. Nuevas vías para el tratamiento del Dolor


Millones de personas en todo el mundo viven con dolor crónico. Las causas son diversas, desde cáncer hasta diabetes, enfermedades neurológicas y otras dolencias. Pero comparten una fuente común de sufrimiento: agonía física que interrumpe sus vidas, de manera intermitente o todo el tiempo. No es raro que los pacientes con cáncer que experimentan un dolor intenso e implacable después de la quimioterapia opten por no recibir tratamiento en favor de la solución definitiva de la muerte.

El coste exacto del dolor crónico se ha vuelto cada vez más visible en los últimos años a medida que los médicos empezaron a recetar medicamentos opioides, como la oxicodona, para aliviar el dolor persistente. A raíz de esta práctica, muchas personas desarrollaron una adicción a estas drogas, que a veces producen sentimientos de placer además de aliviar el dolor. Incluso después de que los riesgos se hicieron evidentes, la dependencia de los opioides continuó, en parte porque había pocas alternativas. No se han desarrollado nuevos analgésicos de gran éxito en las últimas décadas.

En muchos pacientes, el dolor originado por una lesión o dolencia persiste mucho después de que se haya resuelto la causa subyacente. El dolor, en tales casos, se convierte en enfermedad.

Científicos biomédicos buscan en tóxicos de animales, tales como escorpiones, serpientes, ranas, cienpiés o arañas, compuestos químicos que puedan producir nuevos fármacos contra el dolor. Foto: DAVID GUTTENFELDER

La búsqueda para comprender la biología del dolor y encontrar formas más efectivas de manejar el dolor crónico se ha convertido en un nuevo objetivo de cara a un tratamiento individual efectivo. Los investigadores están haciendo avances significativos al detallar cómo las señales de dolor se comunican desde los nervios sensoriales al cerebro y cómo el cerebro percibe la sensación de dolor. 

Están descubriendo el papel que juegan genes específicos en la regulación del dolor, lo que ayuda a explicar por qué la percepción y la tolerancia del dolor varían tanto.

En esta línea, los investigadores están probando estrategias alternativas prometedoras, como estimular el cerebro con descargas eléctricas leves para alterar su percepción del dolor y aprovechar la capacidad intrínseca del cuerpo para calmar su propio dolor. La capacidad de sentir dolor es uno de los regalos de la naturaleza para la humanidad y el resto del reino animal. Sin él, no retrocederíamos reflexivamente nuestra mano al tocar una estufa caliente ni sabríamos evitar caminar descalzos sobre vidrios rotos. 

Esas acciones, motivadas por una experiencia inmediata o recordada de dolor, nos ayudan a minimizar el riesgo de lesiones corporales. Evolucionamos para sentir dolor porque la sensación sirve como un sistema de alarma que es clave para la autoconservación. El sistema de transmisión del dolor puede volverse hipersensible a raíz de una lesión, pero también puede incrementar por sí solo o permanecer en un estado sensibilizado mucho después de que la lesión haya sanado. Esto es lo que sucede en pacientes con dolor neuropático, fibromialgia, síndrome del intestino irritable y otras afecciones. Su dolor no es un síntoma; es una enfermedad, una causada por un mal funcionamiento del sistema nervioso.

Estos escáner fMRI (imagen por resonancia magnética funcional) demuestran que sujetos expuestos al dolor térmico en un laboratorio experimentan una reducción significativa del sentimiento de dolor en el cerebro cuando utilizan la realidad virtual.

Los avances en el crecimiento de células madre humanas en el laboratorio están permitiendo a los científicos crear diferentes tipos de neuronas humanas. Esto les permiten estudiarlas con mayor detalle de lo que antes era posible para determinar las circunstancias en las que se vuelven "patológicamente excitables". El contexto en el que se percibe el dolor también puede alterar cómo se siente, como lo demuestra el placer de los dolores que siguen a un ejercicio extenuante o el deseo de una segunda porción de un plato picante a pesar del aguijón punzante que proporciona a la lengua. Esta es una relación altamente no lineal, y muchas cosas pueden empeorarla o mejorarla o hacerla muy diferente.

Lo que los investigadores han encontrado los ha llevado a descubrir una imagen mucho más compleja de la percepción del dolor de lo que se había imaginado previamente. La forma en que las señales de dolor se traducen finalmente en sensaciones dolorosas puede verse influenciada por el estado emocional de una persona.


No hay un solo centro de dolor en el cerebro. En cambio, se activan múltiples regiones en respuesta a estímulos dolorosos, incluidas las redes que también están involucradas en la emoción, la cognición, la memoria y la toma de decisiones. Un mismo estímulo no produce el mismo patrón de activación cada vez, lo que indica que la experiencia de dolor de una persona puede variar incluso cuando las lesiones son similares. Esta flexibilidad nos sirve bien, elevando nuestra tolerancia al dolor en situaciones que lo exigen, por ejemplo, cuando llevamos un tazón de sopa abrasador del microondas al mostrador de la cocina. La mente sabe que dejar caer el tazón a mitad de camino resultaría en una mayor miseria que la breve angustia causada por sostener el tazón en la mano, por lo que tolera el sufrimiento momentáneo.

El miedo, la ansiedad y la tristeza pueden empeorar el dolor, por ejemplo, en estado de tristeza  el dolor es más desagradable. Al comparar escaneos del cerebro de estudiantes en dos estados de ánimo diferentes, los investigadores descubrieron que la tristeza influía más que los circuitos que regulan propiamente las emociones. Es decir, se registra una mayor activación en otras regiones del cerebro, lo que indica que la tristeza estaba disminuyendo fisiológicamente el dolor.

En la estimulación profunda del cerebro realizada con microelectrodos implantados, se envían señales eléctricas a las áreas que procesan el componente emocional del dolor. IMAGEN: STEPHEN JONES, CLEVELAND CLINIC, COMPOSITE OF CT AND MRI SCANS.

El gen SCN9A produce una proteína que es instrumental en la transmisión de mensajes de dolor de las neuronas nociceptivas a la médula espinal. La proteína, bautizada como Nav1.7, se sienta en la superficie de la neurona y sirve como un canal para que los iones de sodio pasen a la célula, lo que permite que los impulsos eléctricos que constituyen la señal de dolor se propaguen a lo largo del axón filiforme que se conecta a otra neurona en el médula espinal. Las mutaciones en este gen producen versiones malformadas de la proteína Nav1.7 que impide que los iones de sodio pasen a las neuronas nociceptivas (receptoras del dolor). Con sus nociceptores inhibidos, éstos dejan de conducir las señales de dolor, y los pacientes dejan de sentirlo. Por ello, estas mutaciones genéticas se convierten en objetivos analgésicos que no presenten el riesgo de adición de los opioides.

Los opioides funcionan al unirse a una proteína en la superficie de las células nerviosas llamada receptor opioide mu, lo que hace que el receptor se comunique con las proteínas dentro de la célula. Si bien la acción de algunas de estas proteínas alivia el dolor, la comunicación del receptor con otras proteínas genera sentimientos placenteros. El cuerpo desarrolla una tolerancia a estas drogas, lo que significa que se requieren dosis cada vez más elevadas para provocar la sensación de euforia causada por la adicción. Un medicamento que apague selectivamente el canal promete ser un analgésico efectivo. Las compañías farmacéuticas están buscando compuestos que puedan bloquear Nav1.7 sin desactivar otros canales de sodio.

Para aliviar el dolor de pecho por angina refractaria, causada por una escasa circulación de sangre en el corazón, los cardiólogos insertan un dispositivo llamado “Reducer” en el seno coronario del paciente. Fuente: Tel Aviv Sourasky Medical Center. FOTO: DAVID GUTTENFELDER

Mientras continúa la búsqueda de nuevos medicamentos, los médicos e investigadores están buscando otras formas de desplegar las capacidades intrínsecas del cerebro para modular el dolor y disminuir el sufrimiento asociado con él. Y esas habilidades son impresionantes. Después de todo, nuestras mentes y cuerpos han estado lidiando con el dolor durante mucho más tiempo del que lo hemos estado estudiando.

Nuestra percepción del dolor no se limita a simplemente sentirlo. Los sentimientos de desagrado, miedo y ansiedad que lo acompañan son una parte integral de experimentar dolor. Los investigadores implantaron pequeños electrodos en una parte del cerebro involucrada en el procesamiento de las emociones. Conectados a un dispositivo electrónico (DBS), los electrodos administraron descargas leves al sitio de implantación a una velocidad de casi 200 por segundo, observando mejoras en la calidad de vida de los pacientes.

Estos hallazgos sugieren que los cerebros de los pacientes con dolor crónico están condicionados por una exposición constante al dolor, para reaccionar como si cada estímulo fuera potencialmente doloroso, haciendo que los pacientes vivan con angustia. El tratamiento con DBS parece restaurar un grado de normalidad, permitiendo que el cerebro vuelva a distinguir entre doloroso y no doloroso, que es lo que necesita para poder funcionar bien. 

La realidad virtual puede ser otra forma de reducir el dolor. Experimentos realizados con personas muestran que se tolera un nivel de dolor mucho más alto cuando se está inmerso en un entorno virtual junto con música relajante. Los científicos aún no saben con certeza por qué la realidad virtual tiene este efecto positivo en la tolerancia al dolor. Algunos plantean la hipótesis de que funciona a través de la distracción: al involucrar redes neuronales que de otro modo estarían involucradas en la señalización y percepción del dolor. Otros especulan que funciona regulando las emociones y alterando el estado de ánimo. Cualesquiera que sean los mecanismos subyacentes a su efectividad, los médicos ya están utilizando la realidad virtual para ayudar a los pacientes con dolor agudo, como aquellos con quemaduras graves. La estrategia también podría ser útil en el tratamiento del dolor crónico. 

Las terapias cuerpo-mente parecen ser efectivas para reducir tanto el dolor agudo como el dolor crónico. Los investigadores destacaron esto como un hallazgo importante, ya que las terapias mente-cuerpo podrían integrarse fácilmente en la práctica médica estándar y podrían potencialmente prevenir el uso crónico de opioides y el trastorno por su uso. Dado que las terapias mente-cuerpo utilizan principalmente técnicas mentales y pueden seguir siendo utilizadas por los pacientes después del tratamiento formal, es posible que sean más fácilmente accesibles que otros tratamientos. Los investigadores también concluyeron que dos terapias mente-cuerpo, la meditación / atención plena y la terapia cognitivo-conductual, podrían tener el mayor impacto clínico, ya que son muy accesibles y asequibles.


El dolor tiene un propósito: auto-protección. Indica al cerebro que el cuerpo está en peligro y necesita reaccionar. Los fármacos pueden suprimir las señales y aliviar el dolor, pero recientes investigaciones sugieren que sistemas propios del cuerpo humano pueden ser amplificados para reducir el dolor orgánicamente y con mínimos efectos secundarios. Un dolor agudo es indicativo de un daño potencial a un tejido. Las señales llegan al cerebro para motivar al cuerpo a inducir una respuesta inmediata. Una vez que el cerebro ha recibido las señales, se activa una respuesta en la que está involucrado todo el sistema nervioso central, con el propósito de modular y responder a los estímulos de dolor.


Fuentes:
- Eric L. Garland, Carrie E. Brintz, Adam W. Hanley, Eric J. Roseen, Rachel M. Atchley, Susan A. Gaylord, Keturah R. Faurot, Joanne Yaffe, Michelle Fiander, Francis J. Keefe. Mind-Body Therapies for Opioid-Treated Pain. JAMA Internal Medicine, 2019; DOI: 10.1001/jamainternmed.2019.4917
- Moe Yamada, Yuki Fujita, Yasufumi Hayano, Hideki Hayakawa, Kousuke Baba, Hideki Mochizuki, Toshihide Yamashita. Increased expression of fibronectin leucine-rich transmembrane protein 3 in the dorsal root ganglion induces neuropathic pain in rats. The Journal of Neuroscience, 2019; 0295-19 DOI: 10.1523/JNEUROSCI.0295-19.2019
- Aalborg University. "Virtual reality eases phantom limb pain." ScienceDaily. ScienceDaily, 31 May 2017. <www.sciencedaily.com/releases/2017/05/170531102921.htm>.
- National Geographic Magazine. The Future of Medicine. 01-2020

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