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SALUD. Melanoma, los riesgos de la exposición al sol

La prevención es un elemento muy importante en la lucha contra el melanoma. 
Tal vez uno de los tumores más conocidos y menos tenidos en cuenta por la población general, el melanoma aparece en nuestra sociedad con mayor frecuencia cada año. Conozcamos en qué consiste, los factores de riesgo para padecerlo así como las lesiones de nuestra piel que debemos controlar para prevenirlo.

Qué es el melanoma y a cuánta gente afecta
Conocemos como melanoma a un tipo de tumor maligno que afecta a la piel en el 95% de los casos, pudiendo afectar mucosas y otras zonas del cuerpo de forma minoritaria. Recibe este nombre por afectar a un tipo de células llamadas melanocitos, que son las células que producen melanina y le confieren color a nuestra piel.

El melanoma es un tumor emergente en nuestra sociedad, con una aparición de nuevos casos en España de 5,2 por cada 100.000 habitantes al año, esto es, unos 5.200 nuevos casos al año y con una tendencia ascendente de entre el 3-7% anual, sobre todo en población de raza blanca y pieles muy claras. El pico máximo de aparición del melanoma se da en adultos entre los 30 y los 60 años. Afecta por igual a ambos sexos, aunque es de peor pronóstico en varones y su localización más habitual en el cuerpo sí que varía entre hombres y mujeres.

En cuanto a su mortalidad, aunque en los últimos años se ha ido estabilizando, representa el 65% de las muertes debidas a cáncer de piel, a pesar de que el melanoma sólo representa un 3-4% de todos los tipos de tumores malignos en este órgano. En global, una de cada cien muertes por todos los tipos de cáncer es producida por un melanoma.

Factores de riesgo para padecer melanoma
Existen diversos factores de riesgo que se relacionan con la aparición de melanoma, entre los cuales el más importante en la prevención es la exposición solar, que ha demostrado una relación directa con la aparición de tumores malignos en la piel. Además, podrán influir factores individuales, lesiones previas (que se detallan más adelante) y mutaciones genéticas. De todas ellas, merece la pena destacar las siguientes:

·Radiación ultravioleta: tanto la radiación tipo A (la que recibimos mayoritariamente) como las radiaciones B (más controladas por la capa de ozono) afectan a nuestro ADN e inducen mutaciones celulares que pueden predisponer a desarrollar melanoma.

·Tipo de exposición solar: las exposiciones muy intensas superan la capacidad de nuestro cuerpo de reparar las lesiones producidas en el ADN, induciendo mayor número de mutaciones que podrán acabar en el desarrollo de un tumor. Además, las quemaduras solares duplican el riesgo de padecer melanoma, especialmente las producidas antes de los 30 años.

·Fenotipo de la piel: la raza blanca posee 10 veces más riesgo de padecer melanoma que la raza negra, especialmente la población rubia, pelirroja o de ojos claros, que muy a menudo tiene grandes dificultades para broncearse: es el llamado fenotipo I de piel.

·Sexo: ligeramente superior la afección en mujeres pero de peor pronóstico los que afectan a hombres.

·Edad: suelen aparecer en la edad media de la vida (entre 30 y 60 años), existiendo relación entre la edad, el tipo concreto de melanoma y su grosor medio en la invasión de la piel.

·Lesiones previas: uno de cada cuatro melanomas aparecen sobre lesiones previas o nevus melanocíticos, lo que vulgarmente conocemos como lunares. Como veremos a continuación, no todos los nevus tendrán el mismo riesgo de convertirse en tumores malignos, y conocer sus características será muy útil en la prevención. No obstante, la presencia de más de 50 lunares en el cuerpo multiplica por tres el riesgo de desarrollar melanoma, y la presencia de 100 o más aumenta 7,6 veces el riesgo.


La presencia de 50 lunares en nuestro cuerpo multiplica x3 el riesgo de desarrollar melanoma, y la presencia de 100 lunares lo hace x7,6. La prevención de los factores externos, como la protección frente al sol, será crucial entre esta población.

Lesiones previas al melanoma
Los lunares de nuestra piel no dejan de ser pequeños tumores benignos. La mayor parte de ellos no experimentarán cambios a lo largo de la vida, por lo que no estará indicado extirparlos. Sin embargo, una parte de ellos puede experimentar cambios en la forma, color o grosor, incluso generar dolor, picor o sangrado, que nos ponga en alerta frente a una posible evolución maligna.


Vigilar cambios en estas lesiones y acudir al médico ante la menor duda será clave para prevenir la aparición de un posible melanoma

Así, según el lunar (nevus melanocítico), distinguimos varios tipos principales:

- Nevus melanocíticos congénitos: son aquellos que están presentes en el momento del nacimiento o que aparecen como tarde en los primeros meses de vida. Se clasificarán por tamaño, apareciendo los más pequeños hasta en un 2,5% de los recién nacidos y en menor proporción los de mayor tamaño. Suelen ser ovalados o redondeados, con un ligero relieve que con el tiempo puede acabar con un aspecto más parecido al de una verruga. Este tipo de nevus potencialmente puede malignizar y convertirse en un melanoma, aumentando el riesgo cuanto más grande sea la lesión, si bien la aparición de este sobre las lesiones pequeñas es muy escasa.

- Nevus melanocíticos adquiridos: muy frecuentes, no están presentes en el nacimiento y suelen aparecer mayoritariamente desde la pubertad hasta los 30 años de vida. La media por persona de estos nevus (entre la población general) oscila entre 10 y 40, aumentando el riesgo de melanoma en las personas que superan esta cifra. Suelen ser lesiones bien delimitadas, de márgenes regulares, redondeadas u ovales y de un tamaño entre 2 y 6 mm. 


Además del crecimiento activo de la lesión, los signos de alarma más importantes son los cambios de color o del contorno del nevus y la  aparición de picor, dolor, sangrado o supuración en el transcurso de varios meses.


- Nevus atípicos o displásicos: aparecen en cualquier momento de la vida, y suelen ser asimétricos, más grandes que los adquiridos (entre 3 y 15 mm), de bordes irregulares y con una ligera elevación en el centro de la lesión. Pueden aparecer diferentes tonalidades en la misma lesión (marrones, rosadas e incluso negras). El sol es responsable la aparición de muchas de estas lesiones y se consideran un factor de riesgo importante en la posible aparición de un melanoma, creciendo muchos de estos sobre la base de un nevus atípico.


Método ABCDE: Asimetría: una mitad es diferente de la otra mitad. Borde: son signos de alarma los bordes irregulares, ondulados o que no están bien definidos. Color: colores diferentes en toda la superficie, distintos tonos de marrón y negro o en ocasiones colores blancos, rojos o azules. Diámetro: cuando se diagnostica suele ser más pequeño, pero los melanomas generalmente tienen un tamaño superior a los 6 milímetros, el tamaño aproximado del borrador de un lápiz. Evolución: gran diferencia respecto del resto de lunares del cuerpo o cambios apreciables de tamaño, forma y color.
Tipos de melanoma
Existen cuatro tipos fundamentales de melanoma:

- Léntigo maligno melanoma: representa un 15% del total y aparece mayoritariamente en la séptima e incluso octava década de la vida sobre pieles dañadas de forma crónica por el sol (sobre todo en cara y cuello). La mancha inicial puede tener varios colores, ir creciendo en superficie y experimentar crecimientos y decrecimientos durante años, pudiendo permanecer 40-50 años sin profundizar en la piel. Sin embargo, cuando esto ocurre, adquieren la capacidad de metastatizar y suelen visualizarse con un color más negro.

- Melanoma de extensión superficial: el más frecuente en nuestra zona, representando entre un 40-70% del total de melanomas. Aparece como una mancha irregular, con diferentes tonalidades, que crece en superficie durante años, antes de comenzar a profundizar en la piel de forma rápida, generando además una elevación de la lesión. 


La mitad de los pacientes que desarrollan un melanoma de extensión superficial tienen antecedentes de nevus benignos en la misma zona.

- Melanoma lentiginoso acral: se localiza en la piel de palmas de las manos y plantas de los pies. Supone solo el 5-10% de todos los melanomas en población de raza blanca, pero representa el 70% de los melanomas en la raza negra y el 50% en asiáticos. Puede afectar también a la piel de alrededor de la uña, pudiendo diagnosticarse erróneamente como infecciones. Su vigilancia será muy importante, pues crecen de forma muy acelerada.

- Melanoma nodular: extremadamente agresivo y con gran potencial de metastatizar, suele aparecer entre los 45 y 55 años. La zona más frecuente de aparición es la cabeza, cuello y tronco.

Ayudas diagnósticas y tratamiento
La posible sospecha de un melanoma se realiza a través de una inspección visual, pudiendo ayudarnos de la llamada regla ABCDE, esto es, presencia de asimetría, bordes irregulares, coloración irregular, diámetro mayor a 6 mm y elevación en superficie. El médico podrá ayudarse de pequeños aparatos de amplificación, como los dermatoscopios de mano, que permiten examinar la lesión de forma más exacta.


La regla ABCDE de sospecha de melanoma consiste en presencia de asimetría, bordes irregulares, coloración irregular, diámetro mayor a 6mm y elevación en superficie.

En cualquier caso, el tratamiento que mejor resultado ha demostrado es la cirugía y extirpación del tumor con un margen amplio alrededor, evaluando la necesidad de incluir ganglios (la llamada linfadenectomía)  si estos pudiesen estar afectados. 

Cuando el médico considere que la cirugía es irrealizable o insuficiente (sobre todo en melanomas diseminados o con metástasis), se podrán añadir tratamientos alternativos, que incluyen quimioterapia, radioterapia y nuevos tratamientos emergentes como la inmunoterapia, que está demostrando una gran efectividad en el control y manejo de la enfermedad.


Fuentes:
Revista Medicine 9ª serie: Tumores melanocíticos.
Clasificación. Formas benignas. Melanoma. Etiopatogenia. 
Clínica. Diagnóstico. Aspectos terapéuticos (Vol. 9  Núm. 48)
Revista Medicine 10ª serie: Melanoma. Clínica y tratamiento 
(Vol. 10  Núm. 27)
Revista Medicine 12ª serie: Melanoma. (Vol. 12  Núm. 33)

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