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SALUD. Fibromialgias: síntomas y retos terapéuticos


La fibromialgia es un trastorno complejo, que hasta hace poco ni siquiera era identificado como una enfermedad en sí. Con el dolor crónico e intenso generalizado como eje fundamental de sus síntomas, constituye a día de hoy un reto terapéutico que está aún sin resolver.


Qué es la fibromialgia
Definimos la fibromialgia como un trastorno cuyo síntoma característico es el dolor crónico difuso y generalizado en diferentes zonas del cuerpo, que de forma progresiva se puede acompañar de otro tipo de síntomas, como la fatiga, la falta de cantidad y calidad del sueño, alteraciones en los procesos cognitivos (como la memoria, la atención, el lenguaje, la conducta social, la orientación o el aprendizaje) así como diversos síntomas psiquiátricos e incluso somáticos (síntomas físicos en otros órganos o aparatos del cuerpo a causa de la enfermedad).

Uno de los principales quebraderos de cabeza para los médicos durante años es que dicho dolor se suele localizar alrededor de articulaciones y en zonas musculares, ligamentosas o tendinosas, simulando a menudo síntomas inflamatorios clásicos. Sin embargo, al realizar las pruebas de imagen y las analíticas pertinentes, no aparece ninguna evidencia de dicha inflamación. Además, salvo la presencia de dolor expresado por el paciente, el resto de la exploración realizada por el médico suele ser normal.

Es por esto que durante mucho tiempo se descartó que la fibromialgia fuese realmente un problema orgánico, considerándolo simplemente un trastorno psicológico. No obstante, los estudios más recientes apuntan una nueva y plausible explicación: la fibromialgia podría ser resultado de un trastorno de la regulación del dolor a nivel cerebral, es decir, englobarse en los llamados síndromes de sensibilización central.

Los estudios más recientes sugieren que la fibromialgia podría tener su origen en un trastorno en la regulación del dolor a nivel cerebral. De esta forma, la alteración se produciría a nivel central, mientras que las pruebas físicas se mostrarían normales en los lugares donde el paciente siente dicho dolor.


Cómo se sospecha la fibromialgia
Además de la escasa utilidad de las pruebas diagnósticas clásicas para el diagnóstico de la fibromialgia, a menudo esta coexiste con otras enfermedades, en especial reumatológicas o endocrinas. No es infrecuente que una persona diagnosticada de artritis reumatoide o con el llamado síndrome de Sjögren (enfermedad autoinmune que produce sequedad en diferentes estructuras)  desarrolle en paralelo una fibromialgia.

Esto complica aún más el diagnóstico, puesto que muy a menudo, la fibromialgia es tratada como un simple empeoramiento de enfermedades preexistentes, sin conseguir mejoría a medio plazo. Por ello, desde los años 90, expertos internacionales en reumatología se pusieron a trabajar en una serie de criterios de sospecha para el diagnóstico de fibromialgia, que permitiesen a los médicos diferenciar esta entidad de otros dolores crónicos o de las enfermedades ya mencionadas.

En un principio sólo se tuvo en cuenta para el diagnóstico el síntoma principal, es decir, el dolor. Para ello se establecieron 18 puntos en diferentes zonas del cuerpo que el médico debería explorar en busca de dolor. La presencia de dolor en 11 o más de estos puntos sugería sospecha de fibromialgia con una probabilidad del 85% del total de los pacientes.

En personas con fibromialgia, el cerebro y la médula espinal procesan las señales de dolor de forma distinta. Como resultado, estas personas reaccionan con más intensidad al tacto y a la presión, con una sensibilidad al dolor exacerbada. Se trata de un problema fisiológico y neuroquímico verdadero.

En 2010 se produce una actualización de estos criterios, restando valor a la cuantía total de puntos dolorosos y añadiendo una valoración de la gravedad de dicho dolor. Se incluye además explorar la presencia de otros síntomas, incluyendo los cognitivos y síntomas somáticos. Además, se establece el uso de estos criterios en todos aquellos pacientes que llevasen al menos tres meses con síntomas de la misma intensidad y sin la presencia de ninguna otra alteración que explicase el dolor.

Por último, será fundamental descartar las principales enfermedades con sintomatología similar a la fibromialgia, destacando trastornos reumatológicos (artritis reumatoide, síndrome de Sjögren, algunos tipos de lupus o artrosis), endocrinos (hipotiroidismo o falta de vitamina D fundamentalmente), así como diversos trastornos infecciosos y neurológicos. No obstante, las pruebas diagnósticas nos descartarán de forma rápida muchas de estas patologías.


Los síntomas fundamentales
Por tanto, en la actualidad podemos distinguir una serie de síntomas clínicos que orientan hacia una posible fibromialgia:

- El dolor, clave y fundamental en la sospecha. Será generalizado en múltiples zonas del cuerpo y no se asociará a ningún motivo ni enfermedad aparente.
- La fatiga, que puede asociarse a dolores y debilidad musculares y a cansancio que no se alivia con el descanso.
- Sueño poco reparador, con despertares frecuentes y alteración de los patrones de sueño.
- Síntomas somáticos, entre los que destaca la hipersensibilidad, que se puede dar en la piel (frente a ropa ajustada, por ejemplo), en los olores o frente a ciertos estímulos, como luces brillantes. Además pueden aparecer trastornos como vejiga hiperactiva (necesidad frecuente de orinar) o síndrome de intestino irritable, entre otros.
- Síntomas cognitivos, entre los que destaca un trastorno denominado fibrofog, esto es, la conjunción de alteraciones de la memoria a corto plazo, pérdida de concentración frecuente y facilidad para distraerse, y disminución del estado de alerta general.
- Otros trastornos afectivos, como la depresión o los estados de ansiedad, son también frecuentes en pacientes con fibromialgia.

La presencia en una persona de dolor crónico generalizado con la misma intensidad durante al menos tres meses, sin ningún trastorno añadido que lo explique, y acompañado en ocasiones de síntomas como fatiga, trastornos del sueño y síntomas cognitivos y somáticos nos puede hacer sospechar de una fibromialgia.


Por último, cabe mencionar que a menudo un paciente que sufre fibromialgia puede sentir que sus síntomas varían según la época del año en la que nos encontremos, así como con los cambios en la situación personal y laboral, haciéndose más graves e invalidantes ante la falta de sueño, el aumento excesivo de actividad física y el estrés.

Puntos sensibles para la fibromialgia
Orígenes y factores de riesgo
El origen de la fibromialgia a día de hoy es desconocido, aunque se describen una serie de factores de riesgo previos que pueden predisponer a padecerla. Entre ellos, destacan:

- Experiencias traumáticas o dolorosas previas.
- Síndrome de estrés postraumático.
- Historia previa de abuso de sustancias tóxicas.
- Otros síndromes relacionados de dolor localizado.
- Estilo de personalidad y malos hábitos en el estilo de vida.

Como ya se ha mencionado, la fibromialgia puede tener su origen en la alteración de la regulación del dolor a nivel central, englobándose dentro de los síndromes de sensibilización central, entre los que también destacan la migraña o el síndrome de intestino irritable. Además, se ha demostrado que diversos genes pueden jugar un papel importante en su desarrollo, así como una mayor predisposición genética a desarrollarla en familiares de pacientes afectados.

Es por esto que será crucial para llegar a un correcto diagnóstico el valorar los síntomas clínicos de forma conjunta (no como manifestaciones inconexas), utilizar los criterios de sospecha de la enfermedad, así como realizar las pruebas diagnósticas necesarias para descartar otras posibles patologías.

El reto terapéutico
Por todo lo anterior, es sencillo comprender el motivo por el que la fibromialgia a día de hoy sigue suponiendo un reto terapéutico. Una de las principales conclusiones a las que se debe llegar es que no existirá un solo fármaco que trate y solucione el trastorno. En la mayor parte de los pacientes será necesario combinar diversos tratamientos tanto farmacológicos como no farmacológicos.

No existe un fármaco que cure la fibromialgia. En la mayor parte de los casos será necesaria la combinación de tratamientos tanto farmacológicos como terapias no farmacológicas para buscar la mejora en la calidad de vida de la persona.

Dentro del grupo de fármacos de control de la fibromialgia podemos destacar:

- Antidepresivos: los más frecuentes son los llamados antidepresivos tricíclicos (como la amitriptilina), que mejoran los síntomas clínicos entre un 35-45%, siendo a menudo de elección por su bajo coste, si bien los efectos secundarios son bastante frecuentes, sobre todo en ancianos. Cuando estos fármacos no se toleran se suelen usar inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (como duloxetina o venlafaxina).

- Anticonvulsivantes: sobre todo pregabalina y gabapentina, cuya actuación es fundamentalmente frente al dolor y a la mejora en la calidad del sueño.

- También será frecuente el uso de relajantes musculares y de algunos analgésicos, generalmente en combinación con alguno de los anteriores cuando estos no consiguen controlar los síntomas.

Se debe mencionar por último la necesidad de introducir en la rutina de los pacientes con fibromialgia las terapias no farmacológicas, que incluirán el ejercicio físico cardiovascular adecuado, la educación en la enfermedad, terapias psicológicas y de conducta, entre otras.

Los pacientes con un correcto seguimiento por el médico de Atención Primaria muestran un mejor pronóstico y mayor calidad de vida a medio y largo plazo.

La respuesta de cada paciente será muy variable. Se calcula que entre un 10-30% de los pacientes desarrollan una discapacidad laboral, especialmente marcada en el sexo femenino y en pacientes de bajo nivel socioeconómico, lo que puede derivar en deterioros emocionales que agraven aún más los síntomas de la enfermedad. Por ello, la atención y el seguimiento por el Médico de Atención Primaria será crucial para prevenir este deterioro y corregir los posibles errores de tratamiento.


Fuentes:
Revista Medicine 12ª serie: Fibromialgia (Vol. 12 Núm. 27)
Revista Medicine 9ª serie: Protocolo diagnóstico y terapéutico 

de la fibromialgia (Vol. 9 Núm. 84)

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