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SALUD. APNEA: no sólo afecta al sueño


Este trastorno respiratorio se asocia con problemas como la hipertensión, el ictus, o el infarto de miocardio. Una investigación española acaba de demostrar que también se relaciona con la agresividad del melanoma.


Puede compararse con una pesadilla por tres razones: porque sólo ocurre cuando dormimos, porque uno no es consciente de que la padece y porque deja un gran malestar a su paso. Pero la apnea obstructiva del sueño es mucho más que eso. Cada vez hay más evidencias que muestran que el trastorno está íntimamente relacionado con enfermedades que, a priori, nada tienen que ver con el descanso, como la hipertensión o el cáncer. 

De hecho, una investigación española acaba de demostrar los lazos que ligan la apnea con una mayor agresividad de los melanomas. Mientras dormimos, los músculos del cuerpo, incluidos los que se encargan de que el aire pueda llegar a los pulmones, se relajan. Normalmente, y pese a esa relajación, la garganta permanece lo suficientemente abierta para permitir la respiración. Pero en algunos casos eso no sucede y la vía respiratoria se bloquea interrumpiendo el paso del aire y provocando pequeños despertares que generalmente pasan desapercibidos.

DAM, Dispositivo de Avance Mandibular

Cuando existe una apnea obstructiva del sueño, esas pausas, cuya duración es variable, se producen más de cinco veces por hora (30 veces o más en los casos más graves) y suelen finalizar con un sonido brusco y fuerte a partir del que la persona vuelve a respirar. Quien los padece no se da cuenta de ello, pero estos episodios, que van acompañados de ronquidos, no sólo alteran sus patrones de sueño sino que provocan una disminución intermitente pero considerable de sus niveles de oxígeno en sangre, lo que pone en marcha toda una cascada de alteraciones metabólicas con ramificaciones muy extensas.

Está demostrado, por ejemplo, que con cada episodio de apnea el organismo provoca, entre otros efectos, una 'descarga' del sistema simpático que eleva la presión arterial y aumenta la frecuencia del ritmo cardíaco. 

La repetición constante de este patrón consigue que, a medio plazo, la hipertensión llegue a cronificarse y aparezca también durante el día, tal y como han demostrado numerosos estudios epidemiológicos. De hecho, algunos trabajos sugieren que pueden llegar a producirse aumentos de hasta 30 mm Hg en la tensión arterial. "Hay una gran evidencia de la relación entre la apnea del sueño y la hipertensión", apunta el doctor Miguel Ángel Martínez-García, neumólogo del Hospital La Fe de Valencia, quien aclara que la principal responsable de este fenómeno es la falta de oxígeno que se produce con cada episodio de apnea. "La hipoxemia intermitente pone en marcha mecanismos semejantes a los que se producen en las enfermedades cardiovasculares". 

En ese sentido, aunque menor que en el caso de la hipertensión, también hay una considerable evidencia científica que liga, por mecanismos semejantes, la apnea con una mayor incidencia de infartos e ictus. El equipo del dr. Martínez-García se encontraba precisamente estudiando la mortalidad cardiovascular en un grupo de ancianos con apnea del sueño cuando, de forma accidental, observó un llamativo incremento en el número de fallecimientos debidos al cáncer. En aquella muestra de pacientes, las muertes por tumores malignos triplicaban a las encontradas en el grupo control, lo que puso a los investigadores sobre la pista de una posible relación entre ambas enfermedades.


Estudios en animales
De forma paralela a la primera observación, también en 2012, un grupo de investigadores dirigido por el profesor Ramón Farré desde la Universidad de Barcelona, observó en modelos de melanoma replicados en ratones que, en los animales sometidos a una hipoxemia intermitente similar a la que produce la apnea, los tumores "crecían a una velocidad que duplicaba a la del grupo control", señala el investigador. Además, el número de metástasis era también significativamente superior. 

Con todos estos datos en la mano, un grupo de expertos del Grupo Español de Sueño de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR), coordinados por el dr. Martínez-García, se dispuso a intentar encontrar una evidencia sólida de esta relación. Por ello, y tras realizar un estudio piloto con buenos resultados, realizaron un seguimiento a 443 pacientes con melanoma intentando destapar de qué modo el número y la severidad de los posibles trastornos respiratorios se traducía en una mayor tasa de crecimiento del cáncer. En el trabajo participaron 30 centros hospitalarios de toda España y la Universidad de Chicago, lo que supuso la colaboración de más de 150 personas entre neumólogos, dermatólogos, oncólogos, anatomopatólogos, neurofisiólogos y demás personal de laboratorio, investigación básica y enfermería.

Los resultados mostraron que la apnea del sueño se asocia con un incremento de la agresividad de los melanomas cutáneos malignos. 


"La presencia de una apnea del sueño en un paciente con melanoma conlleva que éste tenga el doble de posibilidades que su melanoma sea de mayor agresividad que en pacientes que sufren melanoma sin apnea del sueño", señala el doctor Martínez-García. La agresividad del melanoma parece ser más intensa en personas de menos de 55 años por causas que por el momento se desconocen. "Cuanto mayor es el grado de severidad de la apnea del sueño, mayor parece ser el grado de agresividad del melanoma", añade el investigador, quien subraya que el trabajo también puso de manifiesto una prevalencia de la apnea en la muestra mucho mayor de la esperada. "Más del 60% de los pacientes tenían una apnea del sueño, lo que es más del triple de lo que corresponde a la población general", explica. 


Mecanismos implicados
"Estamos estudiando los posibles mecanismos que están detrás de esta asociación y de momento tenemos sólo pistas", añade por su parte el profesor Ramón Farré, quien continúa sus estudios en animales. Hay pruebas, añade, de que la falta de oxígeno altera el sistema inmune y hace que determinadas células que "normalmente tienen un comportamiento antitumoral cambien de perfil y pasen a actuar como promotoras del cáncer". 

Pero, además, también hay evidencias de que la fragmentación del sueño también provoca alteraciones hormonales capaces de estimular el crecimiento tumoral. "Los pacientes con apnea del sueño parecen estar expuestos a dos estímulos distintos que, de forma independiente, favorecen el crecimiento tumoral. Lo que no sabemos es si ese efecto es aditivo o sinérgico, pero lo estamos analizando", añade.  Sin embargo, los datos disponibles son suficientes para "alertar a todos aquellos profesionales que controlan a pacientes con cáncer, incluido el melanoma, para que pregunten a sus pacientes sobre síntomas relacionados con el descanso nocturno, en especial sobre el síndrome de apnea del sueño, y si existe, que remitan a sus pacientes a las Unidades de Sueño correspondientes para que sean estudiados y tratados si fuera necesario". 

Se ha demostrado que el uso de máquinas CPAP para tratar la APNEA obstructiva mejora algunos de los trastornos cognitivos relacionados con la enfermedad.

El tratamiento habitual es la utilización durante el sueño de una CPAP, un dispositivo que ejerce presión de aire comprimido y permite mantener abierta la vía aérea mientras el paciente duerme. En general, añaden los neumólogos consultados, se debería aumentar la búsqueda del trastorno respiratorio ya que, entre un 6% y un 10% de la población de mediana edad (la obesidad es el principal factor de riesgo) tiene apnea del sueño "aunque más de un 80% no está diagnosticada". Destaparla es clave, remarca el dr. Campos-Rodríguez, ya que la afectación que produce es sistémica y hay otros muchos trastornos que están 'atados' a ella. 

Además de la hipertensión, los trastornos cardiovasculares y el cáncer, también hay datos que han sugerido una posible relación entre la apnea y algunos trastornos neurocognitivos, el desarrollo de una insuficiencia renal o un mayor riesgo de sufrir accidentes de tráfico, entre otros. La buena noticia es que el abordaje clínico del problema es muy efectivo, remarca Campos-Rodríguez. Por otro lado, los beneficios de poner en marcha medidas higiénico dietéticas para el control del peso y mejorar los hábitos de sueño, está demostrado que el tratamiento con CPAP mejora la calidad de vida, la somnolencia diurna, la actividad mental o la hipertensión (respecto a otras enfermedades cardiovasculares, los datos aún son controvertidos). Además, también hay muchas evidencias de que este tratamiento previene accidentes de tráfico y reduce los costes sanitarios.


El principal inconveniente del CPAP no reside en su ya probada eficacia, sino en que su incomodidad provoca, por parte del paciente, la discontinuidad del tratamiento. Un tratamiento alternativo consiste en los DAM, o Dispositivo de Avance Mandibular, consistente en unas férulas que, colocadas en las arcadas superior e inferior durante la noche, posibilitan el adelantamiento de la mandíbula inferior respecto a la superior, desplazando la posición de la lengua para evitar la oclusión y permitiendo la entrada de aire. El DAM, además de eficaz, no supone el engorro de estar atado cada noche a una máscara respiratoria, y por ende, favorece su uso de forma continua.

Una enfermedad oculta en las mujeres

La apnea se ha asociado tradicionalmente al género masculino. El perfil más habitual en las consultas es el del hombre de mediana edad que acude acompañado por su esposa, que es quien ha detectado los ronquidos y las pausas respiratorias durante el sueño. Sin embargo, la realidad es que no es sólo un trastorno de hombres. "Al menos un 6% de las mujeres de la población general tienen apnea del sueño", señala el dr. Campos, quien ha estudiado a fondo el tema y denuncia que el problema está 'escondido'. Las causas de esta realidad son múltiples: "Por un lado, la vía aérea de las mujeres tienen unas características diferentes a las de los hombres, lo que las protege frente a la apnea, al menos hasta la menopausia". Pero, además, "lo cierto es que van más solas al médico, por lo que no hay un observador a quien preguntar. Y se quejan menos de los síntomas típicos, como el ronquido o la somnolencia diurna, mientras que por el contrario, suelen manifestar otros problemas, como cansancio, dolor de cabeza, fatiga o depresión, lo que en muchos casos hace que no se piense en la posibilidad de apnea del sueño en estas pacientes", explica. El equipo del dr. Campos acaba de demostrar, por primera vez, que la terapia con CPAP es efectiva y mejora muchos aspectos de salud en mujeres. Hasta ahora, la gran mayoría de los estudios habían analizado prácticamente de forma exclusiva a pacientes varones, por lo que no se habían tenido en cuenta las peculiaridades propias de la mujer.

TRASTORNOS COGNITIVOS
Se sabe que las personas con APNEA obstructiva padecen problemas de memoria y también tienen tasas más altas de depresión, pero no se comprende bien cómo se relacionan estos problemas con el desarrollo de la enfermedad. Un reciente estudio dirigido por la RMIT University en Melbourne, Australia, examinó cómo la condición afectó la memoria autobiográfica y concluyó que las personas con APNEA obstructiva sin tratar tenían problemas para recordar detalles específicos sobre sus vidas.

Mientras que las personas con APNEA tuvieron dificultades con la memoria semántica, se conservó su memoria episódica. Es probable que esto esté relacionado con sus patrones de sueño fragmentados, ya que las investigaciones han demostrado que dormir bien es esencial para la consolidación de la memoria autobiográfica semántica. El ser mayor se asoció con tener un mayor número de memorias autobiográficas genéricas en general, mientras que una mayor depresión se asoció con una peor memoria semántica.

Los escáneres cerebrales de personas con apnea del sueño muestran que tienen una pérdida significativa de materia gris en regiones que se superponen con la red de memoria autobiográfica.

SOBRE LA APNEA DEL SUEÑO
- La apnea del sueño se produce cuando los músculos de la vía aérea superior se colapsan durante el sueño, bloqueando la vía aérea por encima de la caja de la voz.
- La respiración se detiene por un período de tiempo (generalmente entre 10 segundos y hasta 1 minuto) hasta que el cerebro registra la falta de respiración o una caída en los niveles de oxígeno y envía una pequeña llamada de atención. El durmiente se levanta ligeramente, abre la vía aérea superior, normalmente resopla y jadea, luego vuelve a dormir casi de inmediato. Este patrón puede repetirse cientos de veces por noche, causando un sueño fragmentado.
- Aproximadamente uno de cada cuatro hombres mayores de 30 años tiene algún grado de apnea del sueño, por lo que es más común que el asma.
- El tratamiento conservador incluye la pérdida de peso y reducir el consumo de alcohol.
- El tratamiento activo incluye CPAP nasal, protectores bucales o corrección quirúrgica de la obstrucción de la vía aérea superior.

- La somnolencia diurna puede distinguir a los ronquidos simples de las personas con apnea del sueño.


Fuentes:
  1. Neha Delhikar, Lucy Sommers, Genevieve Rayner, Rachel Schembri, Stephen R. Robinson, Sarah Wilson, Melinda L. Jackson. Autobiographical Memory From Different Life Stages in Individuals With Obstructive Sleep ApneaJournal of the International Neuropsychological Society, 2019; 1 DOI: 10.1017/S1355617718001091
  2. RMIT University. "Sleep apnea creates gaps in life memories: People with sleep apnea struggle to remember details of memories from their own lives, putting them at risk of depression." ScienceDaily. ScienceDaily, 31 January 2019. <www.sciencedaily.com/releases/2019/01/190131101103.htm>
  3. Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR)

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