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¿Qué es la Endometriosis?

Los órganos reproductores femeninos. Un conocimiento básico de estos órganos y sus funciones es útil para comprender la endometriosis.
La endometriosis es una condición común que afecta a las mujeres durante los años reproductivos. Las mujeres con endometriosis pueden experimentar infertilidad, dolor pélvico o ambos. Este artículo describe las opciones para diagnosticar y tratar el dolor o la infertilidad que pueden atribuirse a la endometriosis.


¿Qué es la endometriosis?
La endometriosis ocurre cuando un tejido similar al revestimiento uterino (endometrio) crece fuera del útero, generalmente en la pelvis. Este tejido endometrial causa cambios que pueden provocar dolor e infertilidad. Los expertos no saben por qué algunas mujeres desarrollan endometriosis. Durante cada período menstrual, la mayor parte del revestimiento uterino y la sangre se vierten a través del cuello uterino y en la vagina. Sin embargo, parte de este tejido entra en la pelvis a través de las trompas de Falopio. Una teoría es que las mujeres que desarrollan endometriosis simplemente pueden ser incapaces de eliminar estas células de la pelvis.

Los implantes de endometriosis inicialmente se ven como parches, ampollas o manchas pequeñas y planas esparcidas en la superficie de los órganos pélvicos o en el revestimiento de la pelvis, de forma clara, blanca, marrón, roja, negra o azul. La gravedad, el curso y los síntomas o problemas asociados de la endometriosis son altamente impredecibles. Algunas mujeres pueden tener algunos implantes de endometriosis en la superficie del revestimiento u órganos pélvicos o, alternativamente, los implantes pueden invadir el revestimiento pélvico y crecer como nódulos. La endometriosis puede crecer en la superficie del ovario o formarse dentro del ovario y desarrollar un quiste lleno de sangre llamado endometrioma, o "quiste de chocolate". 

Los quistes de chocolate se llaman así porque con el tiempo la sangre que contiene se oscurece hasta un color rojizo profundo. color marrón. Estos quistes pueden ser tan pequeños como un guisante o crecer para ser más grandes que una toronja. La endometriosis puede irritar el tejido pélvico y producir un tejido cicatricial interno llamado adherencias. Estas adherencias pueden unir los órganos pélvicos, cubrirlos completamente y/o involucrar a los intestinos cercanos. Las adherencias pueden evitar que las trompas de Falopio recojan el óvulo del ovario durante la ovulación. La endometriosis rara vez puede crecer en las paredes del intestino o en el tejido entre la vagina y el recto.

Hasta el 10% de todas las mujeres tienen endometriosis. La endometriosis se puede encontrar entre un 24% y un 50% de las mujeres que experimentan infertilidad y en más del 20% de las que tienen dolor pélvico crónico. Muchas mujeres que tienen endometriosis experimentan pocos o ningún síntoma. Algunas mujeres experimentan cólicos menstruales severos, dolor pélvico crónico o relaciones sexuales dolorosas. En otros, la infertilidad puede ser el único síntoma de la endometriosis. A menudo, la endometriosis se diagnostica cuando una mujer se realiza una cirugía pélvica debido a la presencia de un quiste ovárico persistente u otras razones. La endometriosis puede afectar a las mujeres que han tenido hijos y puede ocurrir en adolescentes y mujeres jóvenes. Algunos especialistas creen que la endometriosis es más probable que se encuentre en mujeres que nunca han estado embarazadas.


La endometriosis se puede clasificar según un sistema de puntos, en una de cuatro etapas progresivas (I-mínima, II-leve, III-moderada y IV-severa): según la ubicación, la extensión y la profundidad de los implantes de endometriosis; presencia y severidad de las adherencias; y presencia y tamaño de los endometriomas ováricos. La mayoría de las mujeres tienen endometriosis mínima o leve, que se caracteriza por implantes superficiales y adherencias leves. La endometriosis moderada y severa se caracteriza por quistes de chocolate en los ovarios y adherencias más severas. Aunque la etapa de la endometriosis no siempre se correlaciona con la presencia o la gravedad de los síntomas, la infertilidad es muy probable con la endometriosis en etapa IV.

Sistema de puntos para valorar a intensidad de la endometriosis
Síntomas de la Endometriosis
1. Calambres menstruales 
Muchas mujeres experimentan calambres menstruales leves, que se consideran normales. Cuando los calambres son más severos, se llama dismenorrea y puede ser un síntoma de endometriosis u otros tipos de patología pélvica, como los fibromas uterinos o la adenomiosis. Los calambres severos ocasionalmente pueden causar náuseas, vómitos o diarrea. La dismenorrea primaria ocurre durante los primeros años de la menstruación, tiende a mejorar con la edad y generalmente no está relacionada con la endometriosis. La dismenorrea secundaria ocurre después de los primeros años de la menstruación y puede continuar empeorando con la edad. Esto puede ser un signo de advertencia de endometriosis, aunque algunas mujeres con endometriosis no sienten ningún calambre y muchas mujeres con dismenorrea no tienen endometriosis.

2. Relaciones sexuales dolorosas 
La endometriosis puede causar dolor durante o después de las relaciones sexuales, una condición conocida como dispareunia. La penetración profunda puede producir dolor en un ovario atado por tejido cicatricial a la parte superior de la vagina. El dolor también puede ser causado por golpes contra un nódulo sensible de endometriosis detrás del útero o en los ligamentos que conectan el cuello uterino al sacro.

3. Infertilidad 
Existe una gran cantidad de evidencia que demuestra una asociación entre la endometriosis y la infertilidad. La endometriosis se puede encontrar en hasta el 50% de las mujeres infértiles. Los pacientes con infertilidad con endometriosis leve no tratada conciben por sí solos a una tasa de 2% a 4.5% por mes, en comparación con una tasa de fertilidad mensual de 15% a 20% en parejas normales. Cabe destacar que no se considera que el tratamiento de la endometriosis leve mejore significativamente las tasas de embarazo en comparación con ningún tratamiento o tratamiento médico. Las mujeres infértiles con endometriosis moderada y grave tienen tasas mensuales de embarazo de menos del 2%. Por estas razones, los medicamentos para la fertilidad y la posible fertilización in vitro (FIV) a menudo se recomiendan para las mujeres con endometriosis que no han tenido éxito en sus intentos de quedar embarazadas. Aunque la endometriosis se asocia fuertemente con la infertilidad, no todas las mujeres que tienen endometriosis son infértiles. Por ejemplo, se observa que muchas mujeres que se someten a procedimientos de esterilización de trompas tienen endometriosis, lo que sugiere que su endometriosis no les impidió tener hijos.


Una relación de causa y efecto entre la endometriosis y la reducción de la fertilidad se presume, pero no está probada. No se sabe cómo la endometriosis mínima y leve reduce la fertilidad cuando no hay adherencias. Se cree que la endometriosis altera el entorno pélvico de manera sutil pero importante. Las teorías incluyen inflamación, alteración del sistema inmunológico, cambios hormonales, función anormal de las trompas de Falopio o alteración de la fertilización e implantación. Es más fácil comprender cómo la endometriosis moderada o severa reduce la fertilidad, ya que las adherencias pélvicas importantes, cuando están presentes, pueden prevenir la liberación de óvulos y la capacidad de la trompa de Falopio de recoger los óvulos durante la ovulación.

Cómo se diagnostica la Endometriosis
La endometriosis no puede ser diagnosticada definitivamente solo por los síntomas. Su médico puede sospechar endometriosis si tiene problemas de fertilidad, cólicos menstruales severos, dolor durante las relaciones sexuales o dolor pélvico crónico. También se puede sospechar cuando hay un quiste ovárico persistente. Es más probable que se detecte endometriosis si un familiar cercano, como una madre o hermana, tiene la enfermedad. Recuerde, sin embargo, que muchas mujeres con endometriosis no tienen ningún síntoma.

1. Examen pélvico 
Ciertos hallazgos de un examen pélvico pueden llevar a su médico a sospechar endometriosis. Durante un examen vaginal y rectal combinado, se puede sentir un nódulo sensible detrás del cuello uterino, o el útero puede carecer de movilidad debido a las adherencias y el tejido cicatricial. Uno o ambos ovarios pueden agrandarse o fijarse en posición. En raras ocasiones, los implantes de endometriosis pueden ser visibles en la vagina o en el cuello uterino. Aunque su médico puede sospechar una endometriosis según su historial y el examen pélvico, se necesita una cirugía para confirmar realmente el diagnóstico.

2. Laparoscopia 
La laparoscopia es un procedimiento quirúrgico ambulatorio que le permite al médico ver los órganos pélvicos y buscar endometriosis y posiblemente tratar 
quirúrgicamente al mismo tiempo. Durante la laparoscopia, se inserta una cámara delgada llamada laparoscopio en el abdomen a través de una pequeña incisión cerca del ombligo. El laparoscopio le permite al cirujano ver la superficie del útero, las trompas de Falopio, los ovarios y otros órganos pélvicos.  (ver Laparoscopia e histeroscopia)

La extensión de la endometriosis se evalúa durante la laparoscopia. Se utiliza un sistema de clasificación clínica para describir la extensión de la endometriosis, las adherencias y los quistes del endometrioma en el ovario. Una puntuación de 1 a 15 indica una endometriosis mínima o leve y una puntuación de 16 o más indica una enfermedad moderada o grave. Sin embargo, el sistema de estadificación no se correlaciona bien con la probabilidad de una mujer de concebir con un tratamiento de fertilidad o el grado de dolor que experimenta.

Su médico puede decidir tratar su endometriosis durante la laparoscopia. Pequeñas incisiones adicionales le permiten a su médico insertar instrumentos quirúrgicos. Las lesiones de la endometriosis pueden eliminarse o destruirse y los quistes ováricos pueden eliminarse. Durante la laparoscopia, su médico puede determinar si sus trompas de Falopio están abiertas inyectando un tinte a través del cuello uterino en el útero. Si los tubos están abiertos, el colorante saldrá por los extremos de las trompas de Falopio. Si están bloqueados, puede ser posible corregir eso mediante cirugía.

3. Otros procedimientos de diagnóstico 

En casos especiales, su médico puede usar técnicas especiales de imágenes, como ecografía, tomografía computarizada (TC) o imágenes de resonancia magnética (IRM) para recopilar más información sobre su pelvis. Estos procedimientos pueden identificar quistes y ayudar a caracterizar el líquido dentro de un quiste ovárico, aunque un quiste endometriótico y un quiste del cuerpo lúteo normal pueden tener una apariencia similar. Estas pruebas pueden ser útiles al evaluar a las mujeres que experimentan infertilidad y/o dolor pélvico crónico y pueden ayudar a aclarar los hallazgos encontrados durante un examen físico.

TRATAMIENTO DEL DOLOR
Su médico considerará sus síntomas, el examen físico, los resultados de las pruebas y sus objetivos e inquietudes antes de recomendar un tratamiento. Las mujeres con síntomas leves pueden beneficiarse de los cambios en el estilo de vida o no requieren ningún tratamiento. Puede sugerirse terapia hormonal cuando el dolor interfiere con la familia, el trabajo o las actividades diarias. Estas terapias generalmente reducen el dolor pélvico y la dispareunia en más del 80% de las mujeres en las que se diagnostica endometriosis. Dado que hay varios tratamientos efectivos disponibles, la elección se realiza en función de los efectos secundarios y el costo. Los tratamientos hormonales no son efectivos para los endometriomas ováricos grandes, y la cirugía es necesaria. La cirugía también puede estar indicada cuando el tratamiento médico no tiene éxito o cuando las condiciones médicas prohíben el uso de tratamientos hormonales.

1. Modificaciones en el estilo de vida 
Algunas mujeres han descubierto que su dolor mejora con el ejercicio y las técnicas de relajación. No se ha demostrado que los suplementos naturales reduzcan el dolor relacionado con la endometriosis, pero los medicamentos antiinflamatorios no esteroides de venta libre, como el ibuprofeno y el naproxeno, pueden ayudar a reducir los dolorosos calambres menstruales. Cuando el coito doloroso es un problema, cambiar de posición puede ayudar a disminuir el dolor causado por la penetración profunda. A pesar de estas medidas, con frecuencia se necesita tratamiento médico adicional.

2. Anticonceptivos hormonales 
Las píldoras anticonceptivas a menudo reducen los cólicos menstruales y el dolor pélvico que puede estar asociado con la endometriosis. Ningún tipo de píldora parece ser mejor que otro para tratar los síntomas de la endometriosis. Las píldoras anticonceptivas se pueden prescribir continuamente, sin pausas durante los períodos menstruales, a mujeres con endometriosis. Los efectos secundarios de este enfoque incluyen la retención de líquidos y manchas irregulares o sangrado. Los efectos secundarios graves de las píldoras anticonceptivas son muy raros e incluyen apoplejía, problemas vasculares y enfermedades del corazón. También se debe tener en cuenta que la endometriosis se puede diagnosticar en mujeres que toman píldoras anticonceptivas y que nunca se ha demostrado que las píldoras anticonceptivas prevengan el desarrollo de la endometriosis. Actualmente no hay datos disponibles sobre el efecto de los parches anticonceptivos transdérmicos y los anillos de anticonceptivos vaginales en la endometriosis.

3. Progestinas 
Las progestinas son medicamentos sintéticos que tienen una actividad similar a la progesterona en el endometrio. Se ha demostrado que muchas progestinas reducen el dolor pélvico asociado con la endometriosis. Los efectos secundarios más comunes de la terapia con progestina son el sangrado uterino irregular, el aumento de peso, la retención de líquidos, la sensibilidad en los senos, los dolores de cabeza, las náuseas y los cambios de humor y, en ocasiones, la depresión. Las progestinas suelen ser menos costosas que otros medicamentos y se pueden prescribir como píldoras, inyecciones o dispositivos anticonceptivos intrauterinos (DIU) que contienen levonorgestrel.

4. Los análogos de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) 
Los análogos de la GnRH, en particular los agonistas de la GnRH, son medicamentos que causan que los niveles de estrógeno caigan reversiblemente a los niveles de la menopausia para que no se produzca la menstruación. Estos medicamentos son altamente efectivos para la endometriosis dolorosa. Los efectos secundarios incluyen síntomas menopáusicos, como sofocos, sequedad vaginal y pérdida de calcio de los huesos. También son costosos
Estos medicamentos generalmente se administran durante 6 meses. Cuando se necesita un tratamiento prolongado o si los síntomas de la menopausia son graves, pueden agregarse hormonas estrogenoprogestinas en dosis bajas o progestágenos solos para prevenir la pérdida ósea. Se recomienda la suplementación con calcio y el ejercicio para reducir la pérdida de densidad ósea que se produce con la terapia. La mayoría de la pérdida de densidad ósea es temporal y se recupera después de interrumpir el tratamiento. Todas las preparaciones son igualmente efectivas y difieren principalmente en los perfiles de costo y de efectos secundarios.

5. Danazol 
Danazol, un medicamento similar a las hormonas masculinas, también es altamente efectivo para el dolor debido a la endometriosis. Los efectos secundarios comunes pueden incluir retención de agua, acné, sangrado vaginal irregular, calambres musculares y reducción del tamaño de los senos. Los efectos secundarios poco comunes pero irreversibles incluyen la profundización de la voz y el crecimiento del vello facial o corporal. El danazol no se usa a menudo para tratar la endometriosis actualmente porque los medicamentos como los agonistas de la GnRH son igualmente efectivos y tienen un perfil de efectos secundarios más favorable que el danazol.

6. Cirugía para el dolor 
El tratamiento quirúrgico de la endometriosis a menudo se realiza cuando se diagnostica la endometriosis durante la laparoscopia. La laparoscopia es un procedimiento en el que se coloca un telescopio iluminado a través de una incisión debajo del ombligo para ver la cavidad pélvica. Durante la laparoscopia, el médico puede extraer adherencias, nódulos endometrióticos y quistes ováricos. La laparoscopia a menudo se usa para tratar la endometriosis recurrente cuando el objetivo es preservar la fertilidad futura. A veces, la gravedad de la endometriosis es tal que se recomienda una cirugía mayor para eliminar la endometriosis y las adherencias. Para el tratamiento del dolor y la prevención de quistes recurrentes, la extirpación de todo el quiste ovárico con su pared es superior a simplemente drenar el quiste endometriótico.

En general, la cirugía de endometriosis que preserva la fertilidad mejora el dolor en 60 a 80% de las mujeres. Después de la cirugía, la terapia médica a largo plazo para
el manejo del dolor relacionado con la endometriosis suele ser necesario porque entre el 40% y el 80% de las mujeres experimentan síntomas recurrentes de dolor dentro de los 2 años de la cirugía. Si se suspende la medicación, los síntomas recurrentes ocurren dentro de los 5 a 10 años en más del 50% de las mujeres.

Se puede usar la histerectomía (extirpación del útero) con la extirpación de los ovarios para tratar definitivamente la endometriosis después de completar la maternidad. Esta cirugía proporciona un alivio final del dolor relacionado con la endometriosis en más del 90% de las mujeres. Si se conservan uno o ambos ovarios, puede haber una mayor probabilidad de que los síntomas se repitan, y se requerirá cirugía adicional. Si es necesario, la terapia hormonal de baja dosis (estrógenos o progestágenos) reduce los sofocos y los síntomas de la menopausia que se producen después de la histerectomía cuando se extraen los ovarios.

7. Embarazo 
Aunque el beneficio suele ser temporal, la endometriosis y sus síntomas a menudo regresan durante el embarazo. El ambiente hormonal producido por el embarazo puede inhibir la condición.

8. Enfoque de equipo para el dolor 
Algunas mujeres continúan experimentando dolor intenso a pesar de los tratamientos hormonales y quirúrgicos. Cuando el dolor persiste, un enfoque de "equipo" multidisciplinario puede ser útil. Este enfoque combina la experiencia de un grupo de médicos especialistas, incluidos especialistas en salud mental, consejeros y fisioterapeutas, a menudo en un "centro de dolor". Los bloqueos nerviosos, la acupuntura u otros tratamientos pueden ser beneficiosos.

9. Tratamientos farmacológicos

Se están investigando y desarrollando varios medicamentos para tratar la endometriosis. Los antiprogestinos, como la mifepristona y la onapristona, han tenido éxito en estudios pequeños. Estos medicamentos actúan modulando los receptores de estrógeno y progesterona en los implantes de endometriosis y causando atrofia de la endometriosis. Los moduladores selectivos del receptor de estrógeno (SERM) pueden ser efectivos en virtud de su efecto antiestrogénico. El raloxifeno es el SERM que en la actualidad muestra cierta promesa. Los inhibidores de la aromatasa, medicamentos que inhiben la aromatasa, una enzima necesaria para la síntesis de estrógenos, han tenido éxito en pequeños estudios e informes de casos. El anastrozol y el letrozol son dos ejemplos de inhibidores de la aromatasa en investigación. Los antagonistas de los leucotrienos teóricamente mejorarán la dismenorrea al modular la actividad de los leucotrienos, químicos inmunes que contribuyen a la inflamación y el dolor. Se están investigando otros moduladores inmunitarios en modelos animales como posibles terapias para la endometriosis. Estos incluyen loxoribine, levamisol, interleukin-12, e interferon-alpha-2b.

TRATAMIENTOS PARA MEJORAR LA FERTILIDAD Estimulación ovárica controlada e inseminación intrauterina . Varios estudios han demostrado que la fertilidad aumenta en mujeres con endometriosis mínima o leve por estimulación ovárica controlada (COS) con inseminación intrauterina (IIU). Este tratamiento también se llama superovulación con IUI. Sin tratamiento, las mujeres con infertilidad relacionada con la endometriosis mínima / leve tienen tasas de embarazo espontáneo de 2% a 4.5% por mes. La tasa mensual de embarazos con inseminación intrauterina sola para la endometriosis es aproximadamente del 5% y aproximadamente del 4% al 7% por mes para las inyecciones de citrato de clomifeno, gonadotropina menopáusica humana (hMG) o hormona estimulante del folículo (FSH) cuando se usa sin la IUI. . Sin embargo, clomifeno más IUI mejora la tasa de embarazo mensual a aproximadamente del 9% al 10%, al menos durante los primeros cuatro ciclos de tratamiento. La hormona menopáusica humana (hMG) o FSH más IUI mejoran el éxito al 9% a 15% por mes. COS con clomifeno más IUI conlleva un riesgo del 5% al ​​15% de gemelos. El embarazo múltiple y la hiperestimulación ovárica son riesgos asociados con la terapia con IUI hMG.

CONCLUSIÓN 
La endometriosis afecta a millones de mujeres en todo el mundo. Exige atención profesional, especialmente cuando la fertilidad se ve afectada o el dolor afecta el estilo de vida. La endometriosis puede ser un problema de por vida, ya que el dolor y los endometriomas pueden reaparecer después de la terapia. Esta condición tiene el potencial de alterar la calidad de vida y causar una angustia emocional significativa. La edad de la mujer, la duración de la infertilidad, el dolor pélvico y la etapa de la endometriosis se tienen en cuenta al formular un plan de tratamiento de la infertilidad. La elección de un especialista cualificado, uno que esté familiarizado con los últimos desarrollos en el manejo de la endometriosis, es su mejor estrategia. El médico que elija le recomendará el tratamiento más adecuado según su situación personal.


NOTA: Este artículo no pretende de ninguna manera reemplazar, dictar o definir completamente la evaluación y el tratamiento por parte de un médico cualificado. Está pensado únicamente como una ayuda para los pacientes que buscan información general sobre problemas en medicina reproductiva. (Fuente: Sociedad Americana de Medicina Reproductiva, 2016).

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